普爾的功效與作用。一般而言人們認(rèn)為維生素c是美白的關(guān)鍵成分，因?yàn)樗芤种坪谏氐男纬桑瑥亩_(dá)到美白的效果。其實(shí)，維生素c并不是唯一的美白白成分。維生素c還有另外一個(gè)作用，那就是抗氧化。維生素c可以幫助身體清除自由基，減少皮膚衰老的速度。女性朋友平時(shí)可以多吃部分些維生素c含量高的食物，比如獼猴桃、草莓、檸檬等。這些水果不僅好吃，而且營養(yǎng)價(jià)值也很高。

生物制劑近20年異軍突起，不但在腫瘤治療領(lǐng)域綻放光彩，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上，也彰顯出特別的優(yōu)勢。生物制劑起效快速，能同時(shí)起到抗炎和防止骨破壞的作用。可即便有了生物制劑這樣的“新克星”，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療不達(dá)標(biāo)的情況依然多見，這是為什么？

生物制劑是怎樣“克制”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的？

生物制劑有狹、廣義之分。廣義的生物制劑，是指用細(xì)胞或微生物及其代謝產(chǎn)物的有效成分、動(dòng)物毒素、人或動(dòng)物的血液或組織等加工而成的，作為預(yù)防、治療、診斷相應(yīng)疾病的生物制品。而本文要說的生物制劑，則是指狹義的生物制劑，即采用DNA重組技術(shù)或其他生物新技術(shù)研制的蛋白質(zhì)或核酸類藥物。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制雖尚未清楚，但可以肯定患者關(guān)節(jié)損害和體內(nèi)眾多炎癥細(xì)胞因子密切相關(guān)，主要包含腫瘤壞死因子（TNF-α）以及白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6。這些炎癥細(xì)胞因子一旦與細(xì)胞表面受體相結(jié)合就會(huì)引發(fā)炎癥，并在細(xì)胞間不斷傳遞使得炎癥蔓延，生物制劑的作用就是阻斷炎癥細(xì)胞因子與受體的結(jié)合。

生物制劑可以直接針對炎癥細(xì)胞因子，在炎癥細(xì)胞因子和受體結(jié)合之前，對其識別、結(jié)合進(jìn)而中和或阻斷體內(nèi)過量的炎癥細(xì)胞因子。因?yàn)閺陌l(fā)病機(jī)制實(shí)施治療，生物制劑也稱為靶向藥，能更有效地減少炎癥反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)免遭破壞。

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些生物制劑，所有患者都能用嗎？

治療風(fēng)濕免疫性疾病常用的生物制劑包含：

• 腫瘤壞死因子抑制劑（TNFI）
• 白介素-1拮抗劑（阿那白滯素）
• 白介素-6拮抗劑（托珠單抗）
• CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）
• T細(xì)胞共刺激因子調(diào)節(jié)劑（阿巴西普）
• B淋巴細(xì)胞刺激因子抑制劑（貝利單抗）
• ……

目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在我國已上市的生物制劑原研藥主要包含兩大類：

①腫瘤壞死因子抑制劑（TNFI）

括依那西普（商品名稱：恩利）

英夫利昔單抗（商品名稱：類克）

阿達(dá)木單抗（商品名稱：修美樂）

②白介素-6拮抗劑（托珠單抗）

托珠單抗（商品名稱：雅美樂）

生物制劑與傳統(tǒng)藥物相比靶點(diǎn)更精確，具有起效快、抑制骨破壞作用明顯、患者總體耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，在發(fā)病早期就采用生物制劑，可以快速緩解癥狀、有效抑制病情進(jìn)展、積極改善疾病預(yù)后，能大大減少關(guān)節(jié)畸形發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

生物制劑可謂類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新克星，那么是不是所有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都該應(yīng)用呢？事實(shí)上，生物制劑也有不良反應(yīng)，并非所有患者都可以毫無顧忌的采用。在正常人體內(nèi)，少量存在的腫瘤壞死因子或白介素-6，對機(jī)體抵御外來病原體感染、心機(jī)功能代償?shù)染哂斜Ｗo(hù)作用，但生物制劑的采用會(huì)在一定程度上削弱這類保護(hù)，一般而言腫瘤、結(jié)核者要慎用生物制劑：

• 生物制劑的采用，會(huì)在一定程度上減弱人體對腫瘤的抑制能力，有資料顯示，采用生物制劑發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)會(huì)比采用前增加2~5倍。
• 生物制劑可增加感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，尤其是結(jié)核的易感謝。腫瘤壞死因子有助于機(jī)體形成肉芽腫包裹結(jié)核桿菌，可以使原來感染過結(jié)核桿菌的患者，舊病復(fù)發(fā)。

另外還要留意生物制劑屬于蛋白質(zhì)類大分子，假如口服給藥會(huì)在胃內(nèi)被消化分解而致無效，所以生物制劑只能通過皮下注射或靜脈注射給藥，這一點(diǎn)患者要熟悉清楚。

抗風(fēng)濕治療百年艱辛，治療達(dá)標(biāo)怎樣判斷？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病，假如未得到有效治療，骨骼和軟骨會(huì)遭到破壞，最終可引起關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，造成殘疾，還可累及心、肺、血管、眼睛等器官和組織，嚴(yán)重可危及生命。

在過去，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80%以上因關(guān)節(jié)畸形而殘疾，被冠以“不死的癌癥”之名。近百年來，從阿司匹林（1900年）到非甾體抗炎藥（1960年），到甲氨蝶呤（1988年），再到生物制劑英夫利昔單抗（1998年），隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，尤其是生物制劑的陸續(xù)推出，極大的改善了疾病預(yù)后，讓類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)成為了可能！

那么怎樣判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療是不是達(dá)標(biāo)呢？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的，在于緩解和消除疼痛癥狀，防止關(guān)節(jié)破壞、畸形，讓患者保持社會(huì)參與度和工作能力，最大化改善長期的生活品質(zhì)。這其中，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是阻斷或延緩關(guān)節(jié)破壞、防止畸形發(fā)生發(fā)展及改善預(yù)后的根本。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是不是治療達(dá)標(biāo)是有具體目標(biāo)的，一般推薦采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)性評分（DAS28）、臨床病情活動(dòng)性評分（CD）、簡化的病情活動(dòng)指數(shù)（SD）、患者活動(dòng)度評分（PAS）及ACR緩解標(biāo)準(zhǔn)等作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容可通過網(wǎng)絡(luò)查詢，在這里不贅述。

治療達(dá)標(biāo)這一理念能更好地促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者向治療目標(biāo)靠近，需要患者在漫長的治療期間嚴(yán)密監(jiān)控，學(xué)會(huì)給本人的病情活動(dòng)評分，判斷病情是不是緩解，治療是不是達(dá)標(biāo)，以便于配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。

生物制劑用于類風(fēng)濕治療已久，治療不達(dá)標(biāo)為何仍多見？

看到這里有人會(huì)有疑問，既然生物制劑能很好地改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，為何很多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者仍然面對著病情難以緩解的困境呢？其中存在著多方面的因素，主要包含這幾大起因：

①未能實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療

前文已經(jīng)說過，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎想要預(yù)后好，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。在發(fā)病頭3~6個(gè)月內(nèi)是治療的“黃金時(shí)期”，此時(shí)采用正確治療，患者病情更容易緩解，完全得到控制也是有期望的。有研究顯示，類風(fēng)濕發(fā)病前12周內(nèi)接受抗風(fēng)濕治療者約35%停藥緩解，而一年之后才接受抗風(fēng)濕治療者，停藥緩解概率還不到12%。

因?yàn)楹芏噌t(yī)院并未開設(shè)風(fēng)濕免疫科，大醫(yī)院風(fēng)濕免疫科常“一號難求”，以及老百姓對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎缺乏認(rèn)識等起因，我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者首次就診風(fēng)濕免疫科僅占23.2%，而這其中大部分在就診風(fēng)濕免疫科之前并未接受規(guī)范的治療。

②用藥不規(guī)范

中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2018）推薦：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療。有隊(duì)列研究顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷第一年內(nèi)傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥藥物的累積采用量越大，關(guān)節(jié)置換時(shí)間越遲；早采用一個(gè)月，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)減少2%~3%。一般情況下，2/3的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統(tǒng)合成抗風(fēng)濕藥聯(lián)用，即可達(dá)到治療目標(biāo)。

而有調(diào)查顯示，我國甲氨蝶呤的采用率僅為55.9%，柳氮磺叱咤的采用率僅為 4.4%，生物制劑的采用率則不足10%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用藥不規(guī)范的起因很多，不重視病情不積極治療、相信偏方、頻繁換藥、自行停藥都屬于用藥不規(guī)范，共同的結(jié)果就是延誤治療，加快關(guān)節(jié)破壞、畸形的進(jìn)程。

③生物制劑采用率和持續(xù)采用率低

前文已經(jīng)提到，生物制劑在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上具有傳統(tǒng)藥物不可比擬的優(yōu)勢，但2017年中國RA注冊登記研究顯示我國RA患者生物制劑采用率僅為8.3%，這和生物制劑昂貴的價(jià)格有很大關(guān)系。

在我國已上市的生物制劑原研藥十分昂貴，加上未納入醫(yī)保范疇，超出很多患者接受范圍。即便在安全性和有效性上與原研藥并無明顯差異，價(jià)格相對便宜的生物類似藥，如益賽普、安佰諾、強(qiáng)克，與每月花費(fèi)才數(shù)十元的甲氨蝶呤相比仍然頗為昂貴，很多患者依然不會(huì)采用。

而事實(shí)上，假如病情長期沒得到控制，常年用藥的花費(fèi)累積起來其實(shí)并不少，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期應(yīng)用生物制劑，是可以快速緩解病情并減少關(guān)節(jié)破壞的，而一旦治療不達(dá)標(biāo)，關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾發(fā)生，常年用藥加上手術(shù)治療甚至關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用一樣不少，再把多年承受的痛苦算進(jìn)去，長遠(yuǎn)來看早期采用生物制劑其實(shí)是劃算的。

實(shí)際上還有一種折中的辦法，即在發(fā)病早期，先短期采用生物制劑3~6個(gè)月，同時(shí)聯(lián)合甲氨蝶呤等傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥，迅速把病情壓下來，再停用生物制劑，繼續(xù)采用傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥。雖然生物制劑持續(xù)采用率減少，但這樣做既達(dá)到客觀治療效果，又大大減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，總體而言是可行的。

④治療依從性作用病情控制和達(dá)標(biāo)治療

很多人不知道治療依從性是什么意思，簡單說就是患者就醫(yī)后其服藥表現(xiàn)與臨床遺囑的符合程度。未遵循遺囑用藥、用錯(cuò)劑量、用藥時(shí)間錯(cuò)誤、擅自停藥以及未準(zhǔn)時(shí)復(fù)查等都是治療不依從的表現(xiàn)。藥物治療依從性會(huì)作用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情的控制及是不是達(dá)標(biāo)治療。

在英國的一項(xiàng)研究中，數(shù)百名首次采用皮下注射生物制劑治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，依從性差患者治療無反應(yīng)比例高于依從性良好的患者，而治療反應(yīng)良好比例同樣是依從性良好患者更高。遵遺囑用藥無論是對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還是其他治療難度大的風(fēng)濕免疫性疾病，都十分關(guān)鍵。

類風(fēng)濕治療要達(dá)標(biāo)，不能只抓“救命稻草”！

對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而言，藥物治療固然是重中之重，但患者也不能只抓“藥物治療”。藥物治療是基礎(chǔ)，類風(fēng)濕患者病情康復(fù)還需要其他治療方法的輔助，比如物理治療、中醫(yī)理療、運(yùn)動(dòng)療法、生活調(diào)整等，在病情較重，口服藥物病情控制不佳時(shí)，除了采用生物制劑外，也可以用針刀鏡微創(chuàng)治療、免疫凈化治療等新療法，來緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)情況等。

在這里尤其要強(qiáng)調(diào)的是生活中患者自身需留意的兩件事，假如這些時(shí)期不做好，再好的醫(yī)生、再好的藥也束手無策：

①避免不良因素的刺激

潮濕寒冷的工作或居住環(huán)境，可能引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或病情加重，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要遠(yuǎn)離這樣的環(huán)境。潮濕的空氣也有利于病原微生物的繁殖與傳播，而部分病原微生物，也可以引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病。除此之外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在生活中還要留意營養(yǎng)全面，有明顯引起關(guān)節(jié)炎發(fā)作的食物要忌口，部分藥物、外傷和外科手術(shù)、 妊娠和分娩等因素，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病契機(jī)，都需要留意。

②堅(jiān)持功能鍛煉

功能鍛煉對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，乃至其他關(guān)節(jié)炎患者來講，是至關(guān)關(guān)鍵的。有些患者因?yàn)楹ε绿弁炊幌脒\(yùn)動(dòng)，或怕運(yùn)動(dòng)引起病情加重而不敢運(yùn)動(dòng)，長期疏于運(yùn)動(dòng)后，關(guān)節(jié)功能和肌力量就會(huì)逐漸衰退并萎縮，病情更難恢復(fù)。鍛煉的重點(diǎn)在于強(qiáng)度和量的把控，日常生活中宜實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)，及針對患病關(guān)節(jié)的肌力鍛煉，運(yùn)動(dòng)過程循序漸進(jìn)、適量適度，長期堅(jiān)持功能鍛煉，就能發(fā)揮促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮，減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直與畸形的作用。